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Indiquez le chantier et le type de prestation
Geef de werf en het type prestatie op

1. Chantier / Werf

N° de chantier – Site STIB / Werfnr. – Site MIVB

2. Type de prestation / Type prestatie

🔌 Cuivre / Koper Câblage cuivre (Cu)

🟥 Fibre / Glasvezel Fibre optique (FO)

Informations chantier / Werfgegevens

Chantier / Werf Type de prestation / Type prestatie Localisation / Tronçon / Locatie (optionnel / optioneel)

Informations d'intervention / Interventiegegevens

Date de début / Begindatum Date de fin / Einddatum

N° de bon de commande STIB / Bestelnr. MIVB (optionnel / optioneel) Technicien 1 / Technicus 1 Technicien 2 / Technicus 2 (optionnel / optioneel)

Prestations / Prestaties

Récapitulatif / Samenvatting

Signature du technicien / Handtekening technicus

Nom / Initiales du technicien / Naam – Initialen technicus

Signature / Handtekening

✍️ Signez ici avec votre doigt / Teken hier met uw vinger